Augen auf bei der Biologikawahl

Etwa 3,6 % der Asthmapatient*innen haben schweres Asthma und kommen nach ausschöpfen der inhalativen Therapie ggf. für eine Biologikatherapie infrage.¹ Mögliche Kriterien bei der Auswahl eines Biologikums sind Typ-2 Biomarker (Blut-Eosinophile, FeNO), Alter, Art und Häufigkeit der Verabreichung und Komorbiditäten.²

Neue Biologika am Horizont

Biologika werden aktuell alle 4-8 Wochen über Injektionen oder Infusionen verabreicht. Für Asthma werden aktuell neue Biologikatherapien in Studien untersucht – entweder in der Anwendung zur Inhalation³ oder mit einem Anwendungsintervall nur alle 6 Monate⁴.

Kurs auf die Remission

Die vollständige Abwesenheit von Symptomen bzw. eine Remission (auch unter der Therapie) gilt bei Asthma als höchstes Therapieziel. Es besteht der Bedarf, die Definition und Kriterien einer Remission bei Asthma international zu vereinheitlichen, wie auch bei anderen Volkskrankheiten (z. B. koronare Herzerkrankung und Diabetes Mellitus).⁵ Die Kriterien, die für eine Remission bei Asthma über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr erfüllt werden müssen, umfassen in der Regel das Absetzen der oralen Kortikosteroide, eine Stabilisierung oder Verbesserung der Lungenfunktion sowie die Abwesenheit von Exazerbationen und Symptomen.^1,6,7,8,9 Ist die Typ-2-Inflammation persistierend, scheint eine Remission durch wiederkehrende Exazerbationen tendenziell schwer zu erreichen (siehe Abb. 1).⁵

Aufgepasst bei der Typ-2-Entzündung: Hot Hot Inflammation führt zu schnellem FEV₁-Verlust

Hohe FeNO-Werte und hohe Blut-Eosinophile (Hot Hot Inflammation) führen zu einem schnelleren FEV₁-Verlust als ein erhöhter Marker allein (Abb. 2).^10,11

Adhärenz – regelmäßige Schulungen sind fundamental

Eine gute Adhärenz zur inhalativen Therapie kann den Therapieerfolg entscheidend positiv beeinflussen. Die Inhalationstechnik verschlechtert sich bereits 24 Stunden nach dem Inhalationstraining.¹² Nach 3-4 Monaten konnte eine Verschlechterung der Inhalationstechnik um 83 % nachgewiesen werden.¹² Die Auswahl des Devices spielt eine entscheidende Rolle für die Adhärenz.¹³ Aber auch regelmäßige Schulungen, Monitoring und Feedback zur Handhabung des entsprechenden Devices sind essenziell.¹²

Extrafeine fixe Triple-Therapie kann Adhärenz, Asthmakontrolle, Lungenfunktion und Lebensqualität verbessern^14,15,16

In der großangelegten Beobachtungsstudie „TriMaximize“ konnten die Adhärenz und die Asthmakontrolle (Abb. 3) durch eine Umstellung* auf eine extrafeine fixe Triple-Therapie (BDP/FF/G**) signifikant verbessert werden.¹⁴ Des Weiteren konnten die Lungenfunktion und die gesundheitsbezogene Lebensqualität signifikant verbessert sowie die Exazerbationsrate und der Gebrauch von Notfallmedikation signifikant reduziert werden.^15,16

* Vortherapie ICS/LABA oder ICS/LABA/LAMA, jeweils entweder in einem Inhalator (fixe Therapie) oder in mehreren Inhalatoren (freie Therapie); ** Beclomethason/Formoterol/Glycopyrronium 

Aktueller Stand COPD und Biologika

Es gibt viele therapeutische Ansätze für den Einsatz von Biologika bei COPD. Bisher ist nur ein Biologikum für COPD zugelassen. Dieses richtet sich gegen die IL-4Rα-Untereinheit, eignet sich für ein kleines Patientenkollektiv und wird ergänzend zur inhalativen Therapie eingesetzt.^17,18

Weitere Studien setzen an unterschiedlichen Signalwegen an, beispielsweise:

-      IL-33

o   Eine Studie zeigt, dass das IL-33-Level bei ehemaligen Raucher*innen höher ist als bei aktiven Raucher*innen. Daher ist Anti-IL-33 bei ehemaligen Raucher*innen besonders wirksam.¹⁹

o   Eine weitere Studie zu einem anderen Anti-IL-33-Antikörper konnte in Phase-2 keine Verbesserung der Lungenfunktion festgestellt werden. In einer Subgruppe in Phase-3 war aber eine Verbesserung im  FEV₁  zu beobachten.²⁰

-      IL-5

o   Anti-IL-5 zeigt einen klinischen Effekt bei Patient*innen mit einer
Typ-2-Inflammation (EOS > 300 Zellen/µl), was zu einer Verbesserung der Lebensqualität führte. Dies betraf vor allem Patient*innen mit einer chronischen Bronchitis.²¹

Nach COPD-Exazerbation: Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bis zu 1 Jahr lang erhöht!²³

Neben respiratorischen Ereignissen sind kardiovaskuläre Ereignisse eine der Haupttodesursache von COPD-Patient*innen. Ein kardiovaskuläres Risiko, z. B. für Herzinfarkt, Schlaganfall, Arrhythmie oder akutes Koronarsyndrom, besteht bei allen COPD-Patient*innen, die jemals eine Exazerbation (moderat oder schwer) hatten – auch bei neudiagnostizierten Patient*innen, und unabhängig davon, ob bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung besteht.^24,25 Ein besonders hohes Risiko besteht im ersten Monat nach einer Exazerbation sowie nach einer schweren Exazerbation.²³

Exazerbationen vorbeugen – das kardiovaskuläre Risiko senken

Um das kardiovaskuläre Risiko zu senken, ist neben der Behandlung von kardiovaskulären Komorbiditäten auch die Vorbeugung von Exazerbationen essenziell. Faktoren, die das Exazerbationsrisiko senken können, sind z. B.:

-      Fixe statt freie Triple-Therapie: Bis zu jede 5. Exazerbation verhindern²⁷

o   In der retrospektiven Beobachtungsstudie TRIPOLI konnte durch eine Umstellung von einer freien Triple-Therapie auf eine extrafeine fixe Triple-Therapie die Exazerbationsrate im Folgejahr um 19 % reduziert werden.²⁷

-      Zeitnah nach der Exazerbation auf eine fixe Triple-Therapie umstellen: Jede 3.-4. Exazerbation verhindern²⁸  

o   In der MITOS EROS + CP-Studie hat die Umstellung von einer dualen Therapie auf eine fixe Triple-Therapie innerhalb von 30 Tagen nach einer akuten Exazerbation stärker vor einer weiteren Exazerbation in den nachfolgenden 12 Monaten geschützt als eine spätere Umstellung innerhalb eines Jahres. Dies zeigte sich in einer Reduktion der Exazerbationen um 23-31 %.²⁸

o   Die PRIMUS-Studie zeigte, dass ein verzögerter Umstieg auf die Triple-Therapie die durchschnittliche Anzahl an nachfolgenden Exazerbationen um jeweils 4 % alle 30 Tage erhöhte.²⁹

-      Eine gute Adhärenz: Erhöhtes Exazerbationsrisiko bei unzureichender Adhärenz³⁰

o   Eine neue Metaanalyse zeigt, dass eine unzureichende Adhärenz zur inhalativen Therapie das Exazerbationsrisiko um 30-40 % erhöht.³⁰

Zukunftsmusik: Früherkennung von COPD-Exazerbationen durch technischen Fortschritt

Mit technischen Innovationen, die ein permanentes Monitoring von Patient*innen ermöglichen, könnten zukünftig drohende Exazerbationen rechtzeitig erkannt und durch therapeutische Interventionen verhindert werden. Aktuelle Forschung widmet sich u. a. Stimmanalysen³¹, dem Bora Band³² (misst Sauerstoffsättigung, Atem- und Herzrate und deren Aktivität), Temperaturmessungen³³ und der COPD Predict App³⁴ (kombiniert Patient*innenfragebögen über deren Wohlbefinden sowie Spirometrie und Finger-Prick CRP***-Test für zuhause).

***C-reaktives Protein

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